Łysomice, dnia  … ……… 20… r.

………………………………………… 
                   ( imię i nazwisko ) 
………………………………………… 
                  (adres zamieszkania ) 
………………………………………..
                    (numer telefonu) 
                                                                                                      Wójt Gminy Łysomice 

Wniosek
w sprawie dowozu dziecka/ucznia niepełnosprawnego
do przedszkola /szkoły/ośrodka
Proszę o (odpowiednie zakreślić-a lub b)
a)	zwrot kosztów dowozu dziecka i rodzica prywatnym samochodem osobowym na trasie:
- miejsce zamieszkania – szkoła/przedszkole/ośrodek - miejsce zamieszkania,
- miejsce zamieszkania - szkoła/przedszkole/ośrodek - miejsce pracy rodzica - miejsce zamieszkania,
b) objęcie dowozem mojego niepełnosprawnego dziecka dowozem zorganizowanym
I. Dane dziecka:
……………………………………………………………………........................
(imię i nazwisko)
…………………………………………………………………………………….
(data i miejsce urodzenia)
…………………………………………………………………………………….. 
(adres zamieszkania)

………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
(Pełna nazwa oraz adres przedszkola/szkoły /ośrodka, do której dziecko uczęszcza lub będzie uczęszczało)
Klasa …………………..                                              Rok szkolny…………/…………….

 II. Dane o miejscu pracy rodzica w przypadku, gdy rodzic łączy dowóz dziecka z   dojazdem do pracy
…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...
III. Dokumenty dołączone do wniosku:
1. Aktualne orzeczenie poradni psychologiczno-pedagogicznej o potrzebie kształcenia specjalnego,
2. Skierowanie dziecka do kształcenia specjalnego w danym /przedszkolu/szkole/ośrodku lub jeśli nie posiada skierowania - zaświadczenie potwierdzające przyjęcie /uczęszczanie dziecka do przedszkola/szkoły/ośrodka,
3.Ksero dowodu rejestracyjnego samochodu, którym dziecko będzie dowożone.
IV. Oświadczenie wnioskodawcy:
Oświadczam, że
1)	wszystkie dane we wniosku są zgodne z prawdą
2)	przyjąłem /przyjęłam do wiadomości, że podane we wniosku informacje będą kontrolowane.

                                                                                                          …………………………….
	(podpis wnioskodawcy)

OBOWIĄZEK INFORMACYJNY 
Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z  przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz.U.UE.L. z 2016r. Nr 119, s.1 ze zm.) - dalej: „RODO” informuję, że:
1)	Administratorem Państwa danych jest Urząd Gminy Łysomice, ul. Warszawska 8, 87-148 Łysomice, tel. 56 678 32 22;
2)	Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym mogą się Państwo kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych za pośrednictwem adresu email: inspektor@cbi24.pl lub pisemnie na adres Administratora.
3)	Państwa dane osobowe będą przetwarzane w celu zapewnienia bezpłatnego transportu i  opieki w czasie przewozu do przedszkola, oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej, innej formy wychowania przedszkolnego, szkoły, ośrodka rewalidacyjno-wychowawczego dzieci i uczniów niepełnosprawnych oraz zwrotu kosztów przewozu dzieci, młodzieży i uczniów niepełnosprawnych oraz rodziców/opiekunów prawnych. Podstawą prawną przetwarzania Państwa danych osobowych jest ustawa z dnia 14  grudnia 2016 r. Prawo oświatowe.
4)	Państwa dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji ww. celu z uwzględnieniem okresów przechowywania określonych w przepisach szczególnych, 
w tym przepisów archiwalnych. 
5)	Państwa dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym nie będą podlegać profilowaniu.
6)	Państwa dane osobowych nie będą przekazywane poza Europejski Obszar Gospodarczy (obejmujący Unię Europejską, Norwegię, Liechtenstein i Islandię).
7)	W związku z przetwarzaniem Państwa danych osobowych, przysługują Państwu następujące prawa:
a)	prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii;
b)	prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych osobowych;
c)	prawo do ograniczenia przetwarzania danych osobowych;
d)	prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych 
(ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa), w sytuacji, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych (RODO);
8)	Podanie przez Państwa danych osobowych jest obowiązkowe. Nieprzekazanie danych skutkować będzie brakiem realizacji celu, o którym mowa w punkcie 3.

(Data i podpis rodzica/opiekuna prawnego)

Umowa nr ....20...U

Zawarta w dniu … ….. 20.. r. w Łysomicach, pomiędzy:
Gminą Łysomice, reprezentowaną przez Wójta Gminy Łysomice - Piotra Kowala przy kontrasygnacie Skarbnika Gminy – Moniki Szczypskiej
a 
Panią/Panem ……………………………. - prawnym opiekunem dziecka niepełnosprawnego, zamieszkałą/ym w ………………………………………………………..,
dotycząca: 
zwrotu kosztów dowozu dziecka/ucznia – ……………………………… do przedszkola/szkoły/ośrodka w ……………...., przy ul. ……….……………, w celu realizacji obowiązku …………………………….
§ 1
Gmina Łysomice realizując obowiązek wynikający z art. 32 ust. 6 oraz art. 39 ust.4 ustawy z  dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2020 r. poz. 910) w zakresie zapewnienie dowożenia i opieki dziecka/ucznia niepełnosprawnego (imię i nazwisko) nazwa i  adres placówki ………………………………………. .…………………………………….., powierza ten obowiązek Rodzicowi Panu/Pani ……………………………………………… zamieszkałemu/ej (miejsce zamieszkania)………………………………………………., który/a bierze za dowożenie pełną odpowiedzialność.

§ 2
Rodzic oświadcza, że: 

1. jest właścicielem samochodu osobowego marki …………………………… z silnikiem diesel/benzyna/gaz o pojemności  …….cm ³, rok produkcji:……………, 
2. będzie wykorzystywał własny samochód do przewożenia dziecka niepełnosprawnego…………........................................zamieszkałego………………………… do przedszkola/szkoły/ośrodka drogami publicznymi na trasie:
a) miejsce zamieszkania - szkoła/przedszkole/ośrodek - miejsce zamieszkania i z powrotem,
b) miejsce zamieszkania – szkoła/przedszkole/ośrodek - miejsce pracy – miejsce zamieszkania i z powrotem,
 biorąc za nie odpowiedzialność i opiekując się nim w czasie przewozu,
3. oświadcza, że liczba kilometrów z miejsca zamieszkania Rodzica do miejsca pracy i  z  powrotem (bez dowozu dziecka do szkoły) wynosi …………….km dziennie.
4.oświadcza, że liczba kilometrów z miejsca zamieszkania Rodzica do przedszkola/szkoły/ ośrodka i z powrotem wynosi …………….km dziennie.
5. posiada ważne ubezpieczenie NW i OC na czas transportu dziecka niepełnosprawnego.

§ 3

1. Rodzic ponosi wszelką odpowiedzialność za ewentualne szkody wynikające z wypadków lub wszelkiego rodzaju zdarzeń wynikłych w czasie dowożenia i opieki nad uczniem.

2. Obowiązkiem Rodzica jest zapewnienie właściwego stanu technicznego pojazdu, którym przewożone będzie dziecko niepełnosprawne.

3. Gmina nie bierze odpowiedzialności za wypadki i zdarzenia jakiegokolwiek typu, w  wyniku których nastąpi w szczególności szkoda materialna, uszkodzenie ciała czy śmierć, spowodowana działalnością opiekuna lub osób trzecich. 

§ 4

Odległość pomiędzy miejscem zamieszkania, a przedszkolem/szkołą/ośrodkiem wynosi …………… km.
§ 5

1. Zwrot kosztów przejazdu na trasie, o której mowa w § 2 pkt 2, realizowany będzie przez Gminę w okresie od ………………. do dnia zakończenia zajęć w roku szkolnym …………... 

2. Pisemne rozliczenie wraz z potwierdzeniem pobytu dziecka w  przedszkolu/szkole /ośrodku dokonanym przez administrację  przedszkola/szkoły/ ośrodka rodzice są zobowiązani przedstawić do dnia 5-go każdego miesiąca następującego po miesiącu, w  którym zrealizowano dowóz ucznia. Wzór druku oświadczenia rodzica/opiekuna dziecka/ucznia oraz potwierdzenia obecności dziecka/ucznia stanowi załącznik do umowy. Wypełniony załącznik z podpisami należy złożyć osobiście w Urzędzie lub przesłać skan mailem na adres: sekretariat@lysomice.pl

3. Wypłata nastąpi na wskazane konto bankowe………………………………….odpowiednio w terminach do 15-tego każdego miesiąca następującego po miesiącu, w którym zrealizowano dowóz ucznia. 
§ 6

1. Wysokość miesięcznej kwoty zwrotu kosztów dowozu ucznia niepełnosprawnego oraz jego rodzica samochodem jest obliczana zgodnie z ustawą Prawo oświatowe, w sposób następujący: iloczyn jednorazowego przewozu (obliczonego wg wzoru) oraz liczby przejazdów w miesiącu.

 gdzie:
a – liczba kilometrów przewozu drogami publicznymi z miejsca zamieszkania do przedszkola, oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej, innej formy wychowania przedszkolnego, ośrodka rewalidacyjno- wychowawczego, szkoły podstawowej albo szkoły ponadpodstawowej, a także przewozu rodzica z tego miejsca do miejsca zamieszkania lub miejsca pracy i z powrotem,
b – liczba kilometrów przewozu drogami publicznymi z miejsca zamieszkania rodzica do miejsca pracy i z powrotem, jeżeli nie wykonywałby przewozu, o którym mowa w  lit. a,
c – średnia cena jednostki paliwa w danej gminie, właściwego dla danego pojazdu,
d – średnie zużycie paliwa w jednostkach na 100 kilometrów dla danego pojazdu według danych producenta pojazdu.

 2. Warunkiem zwrotu kosztów przejazdu jest przedstawienie przez opiekuna dziecka poświadczenia potwierdzającego ilość dni, w których dziecko uczęszczało do placówki, o  której mowa w § 2 pkt 2. W miesiącach styczeń - listopad nie później niż do 5-go dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym realizowano dowóz ucznia, natomiast za miesiąc grudzień - do dnia 22 grudnia ze zwrotem kosztów do 31 grudnia.

 3. Dane dotyczące liczby dni, w których dziecko uczęszczało na zajęcia lekcyjne, potwierdza przedszkole/szkoła/ośrodek, do której dziecko uczęszcza. Nie przysługuje refundacja kosztów przejazdu za dni nieobecności ucznia w placówce oświatowej.

4. Rodzic zobowiązany jest do realizacji dowozu dziecka w dniach nauki szkolnej oraz w  dniach, w których obecność ucznia w przedszkolu/szkole/ośrodku jest konieczna ze względu na organizacje zajęć (np. rekolekcje szkolne, odpracowywanie zajęć za inny dzień itp.).
§ 7

1. Umowę zawiera się na okres od ……………………… do ……………………..

2. Każdej ze stron przysługuje prawo jej rozwiązania za uprzednim dwutygodniowym terminem wypowiedzenia. 
§ 8

Umowę sporządzono w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, które otrzymują: jedną opiekun dziecka/ucznia, dwie Gmina Łysomice.
§ 9

Wszelkie zmiany umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności.

§ 10

W sprawach nieunormowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy Kodeksu Cywilnego.

Rodzic/opiekun prawny                                                                        Wójt Gminy

                                                                                                 Załącznik do umowy 

Oświadczenie o organizowaniu przejazdu dziecka niepełnosprawnego i opiekuna do przedszkola/szkoły/ośrodka* prywatnym samochodem osobowym 

CZĘŚĆ I 
wypełniają rodzice/opiekunowie prawni

……………………………………				
 ( imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego)
……………………………………

……………………………………
                           ( adres)

Oświadczam, że  od ………………… do ……………………, zgodnie z umową nr ………… z dnia ……………  zapewniałem/łam* na własny koszt  dowożenie i opiekę w trakcie przejazdu………………………………………………………………………………………... 
                                                     (imię i nazwisko dziecka)
na trasie z miejsca zamieszkania do ……………………………………… w ………………………                                                           (nazwa przedszkola/szkoły/ośrodka)          
         (miejscowość)      
                                                                                      
  Łączna liczba dni dowożenia w ww. okresie wynosiła ……………  

…………………………………………
    (podpis rodzica/opiekuna prawnego)

CZĘŚĆ II – POTWIERDZENIE OBECNOŚCI DZIECKA/UCZNIA
wypełnia dyrektor przedszkola/szkoły/ośrodka

…………………………, dnia………………………..
  (miejscowość)

…………………………………………………
            (pieczęć placówki)
Potwierdzam liczbę  ……… dni obecności dziecka/ucznia …………………………………
(imię i nazwisko dziecka/ucznia)
w przedszkolu/szkole/ośrodku* w okresie, tj. ……………… do …………….
W tym czasie dziecko nie korzystało/korzystało z …… dni* całodobowego zakwaterowania 
w internacie/grupie wychowawczej placówki.

…………………………………………………
          (podpis i pieczęć dyrektora)	

* - niepotrzebne skreślić