POLA JASNE WYPEŁNIĆ DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM  

DEKLARACJA 
O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI 
Data wpływu deklaracji:

………………………………………	

Podstawa prawna:	Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2020 r., poz. 1439) oraz ustawa z dnia              29 sierpnia 1997r. Ordynacja podatkowa (Dz.U. z 2020 r. poz. 1325 t.j.)

Składający:	Formularz przeznaczony jest dla właścicieli nieruchomości, współwłaścicieli, użytkowników wieczystych 
                                oraz jednostek organizacyjnych i osób posiadających nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu, a także innych podmiotów 
                                władających nieruchomością.	
A.	ORGAN WŁAŚCIWY, DO KTÓREGO SKŁADANA JEST DEKLARACJA

WÓJT GMINY ŁYSOMICE
UL. WARSZAWSKA 8, 
87-148	SOMICE
	
B.	OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI	
Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji: (zaznaczyć właściwy kwadrat)
□   pierwsza deklaracja
□   zmiana danych zawartych w deklaracji      data zaistnienia zmian  ……………………
     (dzień – miesiąc – rok)	
C.	PODMIOT SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ	

   □ właściciel nieruchomości   □ współwłaściciel   □ użytkownik wieczysty

   □ jednostka organizacyjna lub osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu
   □ inny podmiot władający nieruchomością	
D.	DANE PODMIOTU SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ	
   □ osoba fizyczna   □ osoba prawna   □ jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej
	
 D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ	
Nazwisko	Imię/Imiona	
Numer PESEL	Numer telefonu (fakultatywnie)	
 D.2. POZOSTAŁE PODMIOTY	
Pełna nazwa	Numer KRS	
NIP	 REGON	Numer telefonu (fakultatywnie)	
Osoby upoważnione do reprezentowania

 D.3. ADRES ZAMIESZKANIA / ADRES SIEDZIBY	
Kraj	Województwo	Powiat	
Gmina	Ulica	Nr domu	 Nr lokalu	
Miejscowość	Kod pocztowy	Poczta	
 D.4. ADRES DO KORESPONDENCJI (wypełnić jeżeli jest inny niż w części D.3.)	
Kraj	 Województwo	Powiat	
Gmina	 Ulica	Nr domu	 Nr lokalu	
Miejscowość	 Kod pocztowy	Poczta	
 D.5. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE	
Miejscowość	 Kod pocztowy	Poczta	
Ulica	Nr domu	 Nr lokalu	
E.	DEKLAROWANY SPOSÓB ZBIERANIA BIOODPADÓW 	
Bioodpady, w tym odpady zielone powstające na nieruchomości będą kompostowane na przydomowym kompostowniku 	                                □  TAK                     □  NIE                                                     	
F.	WYLICZENIE WYSOKOŚCI MIESIECZNEJ OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI	
	Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części D. 5 (podać liczbę osób/gospodarstw domowych)	Miesięczna stawka opłaty	Miesięczna kwota opłaty z gospodarowanie odpadami komunalnymi	
				
	a	b	c = a x b	
Liczba osób zamieszkujących (do 3 osób)	1.

	2.

……………………….zł	3.

    ..………………….zł	
Gospodarstwa domowe liczące 4 i więcej osób	4. 

	5.

……………………….zł	6.

……………………zł	
 RAZEM (suma pozycji 3+6)	7.

  …………………….zł	
 Miesięczna  kwota opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynosi (poz. 7)

                                         ……………………………………………………………………………………………..zł	
G.	 WYLICZENIE ZWOLNIENIA Z CZĘŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI  ZABUDOWANYCH BUDYNKAMI MIESZKALNYMI JEDNORODZINNYMI KOMPOSTUJĄCYCH BIOODPADY W KOMPOSTOWNIKU PRZYDOMOWYM	
	Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części D. 5 (podać liczbę osób/gospodarstw domowych)	Stawka zwolnienia	Miesięczna kwota zwolnienia	
	a	b	c = a x b	
Liczba osób zamieszkujących (do 3 osób)	8.

	9.

       ……………………….zł	10.

       ……………………….zł	
Gospodarstwa domowe liczące 4 i więcej osób	11.

	12.

       ……………………….zł	13.

       ……………………….zł	
RAZEM (suma pozycji 10+13)
	14.

……………………….zł	
Miesięczna  kwota zwolnienia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynosi (poz. 14)

              …………………………………………………………………………………….zł

H.	WYLICZENIE MIESIĘCZNEJ OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI W PRZYPADKU ZWOLNIENIA Z CZĘŚCI OPŁATY WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI  ZABUDOWANYCH BUDYNKAMI MIESZKALNYMI JEDNORODZINNYMI KOMPOSTUJĄCYCH BIOODPADY W KOMPOSTOWNIKU PRZYDOMOWYM	
 Miesięczna kwota opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi po uwzględnieniu zwolnienia wynosi  
 (poz. 7-14)

                 …………………………………………………………………………………….zł
	
I.	DEKLAROWANA  OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
        OD NIERUCHOMOŚCI NA KTÓRYCH ZNAJDUJĄ SIĘ DOMKI LETNISKOWE LUB INNE   
        NIERUCHOMOŚCI REKREACYJNO-WYPOCZYNKOWE 	
Liczba domków letniskowych 
na terenie nieruchomości lub innych nieruchomości
wykorzystywanych na cele rekreacyjno-wypoczynkowe	Stawka opłaty ryczałtowej
za gospodarowanie odpadami
zbieranymi w sposób
selektywny	Opłata ryczałtowa roczna

(kolumna 1 x kolumna 2)	
1	2	3	
			
J.	PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ	

   ……………………………………………………                   …………………………………………………
                        (miejscowość, data)                                                                                                                                  (czytelny podpis)	

K.	 ADNOTACJE URZĘDOWE	

	
1  Sposób i wymagania w zakresie selektywnego zbierania odpadów komunalnych określone są w Regulaminie utrzymania czystości   
   i porządku na terenie Gminy Łysomice. 
2 Przez gospodarstwo domowe rozumie się zespół osób spokrewnionych lub nie spokrewnionych, mieszkających razem 
  i wspólnie utrzymujących się. Jeżeli, któraś z osób mieszkających utrzymuje się oddzielnie to osoba ta tworzy oddzielne   
  jednoosobowe gospodarstwo domowe. 

Pouczenie:
1.	Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2020 r., poz. 1427 z późn. zm.).
2.	Opłatę wskazaną w części G należy wpłacać przelewem na rachunek bankowy Urzędu Gminy Łysomice miesięcznie 
w terminie do końca miesiąca, którego dotyczy obowiązek ponoszenia opłaty za wyjątkiem opłaty za miesiąc styczeń, której to termin uiszczenia upływa z ostatnim dniem lutego. 
3.	Opłatę wskazaną w części H należy wpłacać przelewem na rachunek bankowy Urzędu Gminy Łysomice, w terminie do końca czerwca roku, którego obowiązek dotyczy. 
4.	Sposób zbierania odpadów będzie podlegał kontroli. W przypadku stwierdzenia, że właściciel nieruchomości  nie wypełnia obowiązku zbierania odpadów komunalnych w sposób selektywny właściwy organ w drodze decyzji naliczy opłatę  w wysokości trzykrotnej stawki opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi z części G pole nr 3.
Objaśnienia:
1.	Formularz deklaracji przeznaczony jest dla właścicieli nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy. 
2.	Deklarację należy złożyć w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na niej odpadów komunalnych. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalania wysokości należnej opłaty za gospodarowania odpadami komunalnymi właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie do 10 dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiła zmiana. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za  miesiąc w którym  nastąpiła zmiana.
3.	Właściciel nieruchomości nie jest obowiązany do złożenia nowej deklaracji w przypadku, gdy Rada Gminy uchwali nową stawkę opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. Opłatę wylicza się wówczas jako iloczyn nowej stawki i danych podanych w deklaracji. O wysokości wyliczonej w ten sposób opłaty wójt zawiadamia właściciela nieruchomości.  
4.	Przez właściciela nieruchomości rozumie się także, zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 13 września 1996 r. 
o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2020 r., poz. 1439): współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostki organizacyjne i osoby posiadające nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością. 
5.	W razie stwierdzenia, że właściciel nieruchomości, który złożył informację, o której mowa w części G (pola 3,4) deklaracji:
1)	nie posiada kompostownika przydomowego lub
2)	nie kompostuje bioodpadów stanowiących odpady komunalne w kompostowniku przydomowym, lub uniemożliwia dokonania oględzin nieruchomości , w celu weryfikacji zgodności informacji, o której mowa w art. 6m ust 1, kt b ze stanem faktycznym
6.	Dla każdej nieruchomości należy złożyć odrębną deklarację. 
7.	Pola jasne wypełniane są przez właściciela nieruchomości dużymi, drukowanymi literami, czarnym lub niebieskim kolorem.

KLAUZULA INFORMACYJNA DOTYCZĄCA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH
Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE L. 119 z 04.05.2016, str.1 z późn. zm.) - dalej: „RODO” informuję, że:
1)	Administratorem Państwa danych jest Urząd Gminy w Łysomicach ul. Warszawska 8, 87-148 Łysomice, tel. 56 678 32 22, sekretariat@lysomice.pl
2)	Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym mogą się Państwo kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych za pośrednictwem adresu email: inspektor@cbi24.pl lub pisemnie na adres Administratora. 
3)	Państwa dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji zadań w zakresie organizacji  odbioru odpadów komunalnych, określanie wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, pobieranie opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, udzielanie ulg w spłacie, identyfikacji dokonania zapłaty, w razie istnienia zaległości podejmowania działań informacyjnych, wystawiania upomnień i tytułów wykonawczych jak również w celu realizacji praw oraz obowiązków wynikających z przepisów prawa (art. 6 ust. 1 lit. c RODO) oraz ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t. j. Dz.U. z 2019 r., poz. 2010ze zm).
4)	Państwa dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji ww. celu z uwzględnieniem okresów przechowywania określonych w przepisach szczególnych, w tym przepisów archiwalnych. 
5)	Państwa dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym nie będą podlegać profilowaniu.
6)	Państwa dane osobowe nie będą przekazywane poza Europejski Obszar Gospodarczy (obejmujący Unię Europejską, Norwegię, Liechtenstein i Islandię).
7)	W związku z przetwarzaniem Państwa danych osobowych, przysługują Państwu następujące prawa:
a)prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii;
b)prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych osobowych;
c)prawo do ograniczenia przetwarzania danych osobowych;
d)prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych	Osobowych (ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa), w sytuacji, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych (RODO);
8)   Podanie przez Państwa danych osobowych jest obowiązkowe. Nieprzekazanie danych skutkować będzie brakiem realizacji celu, o którym mowa w
       punkcie 3.
9)   Państwa dane mogą zostać przekazane podmiotom zewnętrznym na podstawie umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych, a także
 podmiotom lub organom uprawnionym na podstawie przepisów prawa.

L.	DANE DO CZĘŚCI „D”  DEKLARACJI DOTYCZĄCE WSPÓŁWŁAŚCICIELI SKŁADAJĄCYCH
             DEKLARCJĘ 	
1.	
Nazwisko	Imię/Imiona	
Numer PESEL	Numer telefonu (fakultatywnie)	
Kraj	Województwo	Powiat	
Gmina	Ulica	Nr domu	 Nr lokalu	
Miejscowość	Kod pocztowy	Poczta	

2.	
Nazwisko	Imię/Imiona	
Numer PESEL	Numer telefonu (fakultatywnie)	
Kraj	Województwo	Powiat	
Gmina	Ulica	Nr domu	 Nr lokalu	
Miejscowość	Kod pocztowy	Poczta	

3.	
Nazwisko	Imię/Imiona	
Numer PESEL	Numer telefonu (fakultatywnie)	
Kraj	Województwo	Powiat	
Gmina	Ulica	Nr domu	 Nr lokalu	
Miejscowość	Kod pocztowy	Poczta	

PODPISY WSPÓŁWŁAŚCICIELI

1)………………………………………………………………….

2)…………………………………………………………………

3)…………………………………………………………………