……………………………………………		                             	Łysomice, dnia ………..…………………
oznaczenie przedsiębiorcy
								
Urząd Gminy Łysomice
ul. Warszawska 8
87-148 Łysomice
……………………………………………
adres siedziby przedsiębiorcy

……………………………………………
nr telefonu

……………………………………………
NIP, REGON

Informacja o numerze rachunku bankowego

Na podstawie uchwały Nr XXVIII/177/2021 Rady Gminy Łysomice z dnia 29 stycznia 2021 r., wnoszę o przekazanie na poniższy numer rachunku bankowego:

																										

wpłaconej na rachunek Urzędu Gminy Łysomice w dniu ………………………………………. kwoty w wysokości
 ………………………………………………………………..…… tytułem opłaty za korzystanie z zezwolenia na sprzedaż 
napojów alkoholowych przeznaczonych do spożycia w miejscu sprzedaży za 2021 rok.

                                                                                                                             ………………………………………………..
									Pieczęć i podpis osoby upoważnionej