W Z Ó R 
Druk do pobrania nr. 1
(jeden wniosek na każdego młodocianego)
      Łysomice,   dnia…..…..………. 
......................................................
......................................................
                  (nazwa i adres pracodawcy)                        
Wójt Gminy Łysomice
REGON ……………………………………………
NIP ………………………………………………..

Wniosek
o dofinansowanie kosztów kształcenia młodocianego pracownika 

Na podst. art. 122 ust. 7 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 roku Prawo oświatowe (Dz. U. z 2021 r. poz. 1082 ze zm.). wnioskuję o dofinansowanie kosztów kształcenia młodocianego pracownika.  

1.	Oświadczam, iż spełniam wymagania niezbędne do ubiegania się  o dofinansowanie kosztów kształcenia określone  w art. 122 ust. 1  ustawy o systemie oświaty, tj.:
a)	posiadam kwalifikacje (lub osoba prowadząca zakład w imieniu pracodawcy) / zatrudniam osobę posiadającą kwalifikacje* wymagane do prowadzenia przygotowania zawodowego młodocianych (zgodnie z § 10 rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z 15 grudnia 2010 roku w sprawie praktycznej nauki zawodu (Dz. U. z 2010 r. Nr 244, poz. 1626 z późn. zm.),
b)	młodociany pracownik ukończył naukę zawodu/przyuczenie do wykonywania określonej pracy* i zdał stosowny egzamin/uzyskał dyplom, świadectwo lub zaświadczenie*,
c)	umowa o pracę w celu przygotowania zawodowego zawarta została  na okres od ………..…do ………………. 

* właściwe podkreślić

2.	Dane młodocianego do uzyskania dofinansowania:
a)	imię i nazwisko ……………………………………………………………………………………………………
b)	adres zamieszkania ………………………………………………………………………………………………..
c)	rodzaj przygotowania zawodowego ……………………………………………………………………………… 
3.	Do wniosku należy załączyć potwierdzone za zgodność z oryginałem: 
a)	kopie dokumentów potwierdzających posiadanie przez pracodawcę lub osobę prowadząca zakład w imieniu pracodawcy albo osobę zatrudnioną u pracodawcy kwalifikacji wymaganych do prowadzenia przygotowania zawodowego młodocianych; 
b)	kopię świadectwa ukończenia przez młodocianego gimnazjum lub zasadniczej szkoły zawodowej (lub zaświadczenia o kontynuowaniu nauki w gimnazjum, ewentualnie zasadniczej szkole zawodowej); 
c)	kopię umowy o pracę z młodocianym pracownikiem w celu przygotowania zawodowego; 
d)	kopię dyplomu, świadectwa lub zaświadczenia potwierdzającego ukończenie przez młodocianego nauki zawodu lub przyuczenia do wykonywania określonej pracy i zdanie egzaminu; 
e)	kopię zaświadczenia pracodawcy o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej lub KRS (w wypadku spółki cywilnej również kopię umowy spółki); 
f)	kopię świadectwa pracy; 
g)	pełnomocnictwo,  jeśli wnioskodawca reprezentowany jest przez inną osobę;
h)	wypełniony formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis;
i)	wszystkich zaświadczeń (kopie) o pomocy de minimis, jakie otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie
j)	oświadczenie o poniesionych kosztach zatrudnienia oraz już otrzymanej refundacji na kształcenie młodocianego. 
4.	Nazwa i nr rachunku bankowego, na który należy przekazać dofinansowanie:
………………………………………………………………………………………………………………………………

(podpis pracodawcy)
………………………………….