URZĄD GMINY ŁYSOMICE                                                                UL. WARSZAWSKA 8                                                                 87-148 ŁYSOMICE

																	
Imię wnioskodawcy
																	
Nazwisko wnioskodawcy
																	
Adres wnioskodawcy
																	
Ulica
		-															
Kod pocztowy

Tel: ..........................................                        
                                    
WNIOSEK
o przeniesienie decyzji o warunkach zabudowy

     Na podstawie art. 154 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 roku Kodeks Postępowania Administracyjnego (Dz. U. z 2021 r. poz. 735 ze zm.) 
w związku z art. 63 ust. 5 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu 
i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U. z 2021 r. poz. 741 ze zm.) proszę 
o przeniesienie decyzji znak: ……………............................................... 
z dnia …………………………. dotyczącej ustalenia warunków zabudowy 
dla zamierzenia inwestycyjnego polegającego na: 
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... na działce nr ……...…….…. położonej przy ul. ….……………………………… 
w miejscowości …………………………............................., gm. Łysomice

                                                                                                            ...........................................
	                                                                                                             (podpis wnioskodawcy)	
Załączniki:
□-oświadczenie osoby na rzecz, której decyzja została wydana, iż wyraża zgodę 
na przeniesienie tej decyzji na rzecz wnioskodawcy.
□-oświadczenie wnioskodawcy, iż przyjmuje ona wszystkie warunki zawarte w tej decyzji.
□-opłata skarbowa –[56,00 zł] 
□-kserokopia aktu notarialnego