.......................................................................................
Imię i Nazwisko
.......................................................................................
Adres 
....................................................................................... 

tel..................................................................................

Nr identyfikacyjny producenta rolnego (ARIMR): ...................................................................................

WNIOSEK

O oszacowanie strat w uprawach rolnych, spowodowanych występowaniem opadów gradu w 2022 r. w n/w uprawach położonych na terenie gminy Łysomice 
w miejscowości/miejscowościach..............................................................................................
Szczegółowy wykaz prowadzonej produkcji roślinnej

Lp.   
3	              
 
Nazwa uprawy 2

Powierzchnia
całkowita
prowadzonych
upraw [ha]	

Szacunkowy
% strat	
1.	2.	3.	4.	
I.	Użytki zielone			
1.	Łąki 			
2.	Pastwiska			
3.				
II.	Zboża jare			
1.	Pszenica			
2.	Jęczmień			
3.	Owies			
4.	Pszenżyto			
5.	Mieszanka zbożowa			
III. 	Kukurydza (na ziarno)			
	Kukurydza (na kiszonkę)			
IV.	Zboża ozime			
1.	Pszenica			
2.	Pszenżyto			
3.	Jęczmień			
4.	Żyto			
V.	Warzywa gruntowe			
1.				
2.				
3.				
4.				
VI.	Okopowe			
1.	Ziemniaki			
2.	Buraki pastewne			
3.	Buraki cukrowe			
VII.	Pozostałe uprawy			

Razem		x	

2)Należy podać wszystkie uprawy prowadzone w gospodarstwie w roku szacowania (gospodarstwo własne i/lub dzierżawione), niezależnie od poziomu szkód. W przypadku braku szkód w danej uprawie należy ją również uwzględnić w kolumnie nr 2,podać powierzchnię uprawy w kolumnie nr 3,a w kolumnie nr 4 wpisać 0%.

Powierzchnia gospodarstwa rolnego: ...................................ha
Grunty własne:                                           ............................ha                         
 Grunty dzierżawione (udokumentowane umową)………….ha   

Czy producent rolny zawarł umowę na ubezpieczenie upraw TAK/NIE
Jeśli tak to na jakie uprawy............................................................................................................
...................................................................................................................................................

Roczna produkcja towarowa zwierząt gospodarskich-średnia z ostatnich 3 lat-SPRZEDAŻ

Rodzaj produkcji zwierzęcej	Sztuki	Tony	Kwota uzyskana ze sprzedaży w zł	
Bydło ogółem				
 w tym: krowy				
             cielęta				
Trzoda chlewna ogółem				
 w tym maciory				
 prosięta i warchlaki				
Owce				

Produkcja mleka (podaje się ilość wyprodukowanego mleka litrów/rok)......................................

•	Oświadczam, iż podane we wniosku dane są prawdziwe oraz jestem świadomy  odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych informacji, wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny.
•	Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych we wniosku danych osobowych, które są niezbędne do przeprowadzenia oszacowania szkód. 
Załącznik : Kopia wniosku o dopłaty bezpośrednie na rok 2022 r.

.........................................................
                                                                                                                 /podpis/

WE WNIOSKU NALEŻY PODAĆ WSZYSTKIE UPRAWY W GOSPODARSTWIE ORAZ ICH POWIERZCHNIĘ NAWET W PRZYPADKU GDY NIE WYSTĄPIŁY W NICH SZKODY.

OBOWIĄZEK INFORMACYJNY

Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz.U.UE.L. z 2016r. Nr 119, s.1 ze zm.) - dalej: „RODO” informuję, że:
1)	Administratorem Państwa danych jest Wójt Gminy Łysomice, 87-148 Łysomice,                                ul. Warszawska8, tel. 56/ 678-32-22, e-mail:sekretariat@lysomice.pl
2)	Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym mogą się Państwo kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych za pośrednictwem adresu email: inspektor@cbi24.pl lub pisemnie na adres Administratora. 
3)	Państwa dane osobowe będą przetwarzane w celu złożenia i rozpatrzenia wniosku                                o oszacowanie szkód w uprawach 
4)	Państwa dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji ww. celu                          z uwzględnieniem okresów przechowywania określonych w przepisach szczególnych, w tym przepisów archiwalnych tj.5 lat.
5)	Państwa dane będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, lecz nie będą podlegać profilowaniu.
6)	Państwa dane osobowych nie będą przekazywane poza Europejski Obszar Gospodarczy (obejmujący Unię Europejską, Norwegię, Liechtenstein i Islandię).
7)	W związku z przetwarzaniem Państwa danych osobowych, przysługują Państwu następujące prawa:
a)	prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii;
b)	prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych osobowych;
c)	prawo do ograniczenia przetwarzania danych osobowych;
d)	prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych 
(ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa), w sytuacji, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych (RODO);
8)	Podanie przez Państwa danych osobowych jest obowiązkowe. Nieprzekazanie danych skutkować będzie brakiem realizacji celu, o którym mowa w punkcie 3.
9)	Dane osobowe będą ujawniane osobom działającym z upoważnienia administratora, mającym dostęp do danych osobowych i przetwarzającym je wyłącznie na polecenie administratora, chyba że wymaga tego prawo UE lub prawo państwa członkowskiego. 
Pani/Pana dane mogą zostać przekazane podmiotom zewnętrznym na podstawie umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych - dostawcy usług poczty mailowej, programów księgowo-ewidencyjnych. Ponadto dane osobowe są ujawniane Poczcie Polskiej S.A                          w przypadku korespondencji prowadzonej drogą pocztową, a także podmiotom lub organom uprawnionym na podstawie przepisów prawa.