Formularz zgłoszeniowy 
na międzynarodową wymianę młodzieży
POLSKA - FINLANDIA
realizowanej w ramach programu ERASMUS+
___________________________________________________________________________
I. TERMIN I MIEJSCE REALIZACJI WYMIANY MŁODZIEŻOWEJ
1. 15.-19.10.2023 – Chełmża
II. INFORMACJE DOTYCZĄCE UCZESTNIKA/UCZESTNICZKI PROJEKTU 
1. Imię (imiona) i nazwisko 	
	
2. Imiona i nazwiska rodziców (obojga rodziców/prawnych opiekunów) 		
3. Data urodzenia (dzień, miesiąc, rok)	
	
4. Adres zamieszkania	
	
5. Numer telefonu uczestnika/uczestniczki	
	
6. Numer telefonu rodzica lub opiekuna	
	
7. Adres e-mail uczestnika/uczestniczki	
	
8. Adres e-mail rodzica lub opiekuna	
	
9. Znajomość języka angielskiego*		
*Należy określić poziom znajomości j. angielskiego w skali:
•	początkujący A1–A2
•	średniozaawansowany B1–B2
•	zaawansowany C1-C2		

JA NIŻEJ PODPISANA/Y OŚWIADCZAM, ŻE:
1.	Zapoznałem/-am się z zasadami rekrutacji oraz udziału w projekcie udostępnionymi przez LGD Ziemia Gotyku, akceptuję ww. zasady oraz spełniam kryteria uczestnictwa.
2.	Deklaruję wolę dobrowolnego uczestnictwa w projekcie oraz wyrażam zgodę na udział w postępowaniu rekrutacyjnym.
3.	Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu i innych dokumentach przez LGD Ziemia Gotyku w celach rekrutacji i realizacji projektu zgodnie z ustawą z dn. 10.05.2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1000) oraz Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych).
4.	Przyjmuję do wiadomości, że podanie przeze mnie danych osobowych jest warunkiem umownym, a konsekwencją ich niepodania będzie brak możliwości uczestnictwa w projekcie.
5.	Przyjmuję do wiadomości, że dane osobowe wskazane w dokumentach rekrutacyjnych mogą być przetwarzane także przez Lokalną Grupę Działania Kuudestaan z siedzibą Taitotie 1, 63300 Alavus, Finlandia.
6.	Jestem świadomy(a), że mam prawo wycofania zgody w dowolnym momencie. Dane osobowe będą przetwarzane do ew. odwołania zgody, a po takim odwołaniu, przez okres przedawnienia roszczeń przysługujących administratorowi danych i w stosunku do niego.
7.	Przyjmuję do wiadomości, że mam prawo żądania od administratora dostępu do moich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
8.	Akceptuję fakt, że złożenie przeze mnie formularza rekrutacyjnego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do projektu. 
9.	Zobowiązuję się do natychmiastowego informowania LGD Ziemia Gotyku o zmianie jakichkolwiek danych osobowych i kontaktowych wpisanych w Formularzu zgłoszeniowym. 

..................................................... 
(miejscowość, data) 

……………………………………………… 
(podpis czytelny uczestnika/uczestniczki w przypadku osoby pełnoletniej lub podpis czytelny rodzica lub prawnego opiekuna w przypadku osób poniżej 18 r.ż.)

Oświadczam, że wszystkie dane zawarte w formularzu zgłoszeniowym są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Zostałem uprzedzony o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań przewidzianej w art. 233 kodeksu karnego.	

................................ 		                       ...................................................................................
Data 	(podpis czytelny uczestnika/uczestniczki w przypadku osoby pełnoletniej lub podpis czytelny rodzica lub prawnego opiekuna w przypadku osób poniżej 18 r.ż.)